Tai biến mạch máu não là gì?

TBMMN là bệnh thường gặp. Mỗi năm, ở Hoa Kỳ có khoảng 700.000 - 750,000 người bị TBMMN, ở Pháp, tỷ lệ là 100 - 2.000/100.000 dân/năm. TBMMN là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ ba sau các bệnh tim mạch và ung thư. Nhưng hiện nay, do sự hiểu biết, nhận thức về bệnh, cũng như việc phòng và chăm sóc điều trị bệnh có nhiều tiến bộ nên TBMMN đã rơi xuống hàng thứ tư các nguyên nhân dẫn đến tử vong. Các trường hợp TBMMN sống sót thường để lại di chứng và là gánh nặng lớn.

Tai biến mạch máu não bao gồm:

- Thiếu máu não cục bộ (hay nhồi máu não, chiếm 80%) xảy ra khi một mạch máu bị tắc, nghẽn; Khu vực não được tưới máu bởi mạch đó bị thiếu máu và hoại tử.

- Tai biến xuất huyết (chiếm 20%): Xuất huyết não: Xuất huyết trong nhu mô não; Xuất huyết màng não: Xuất huyết trong não thất hoặc xuất huyết dưới nhện; Xuất huyết não - màng não.

Yếu tố đặc trưng gợi ý đến TBMMN là sự xuất hiện đột ngột các thiếu sót thần kinh. Tính chất đột ngột hoặc cấp tính của các triệu chứng thần kinh có thể xuất hiện ngay lập tức hoặc trong vòng nhiều phút đến vài giờ. Một số trường hợp TBMMN có thể biểu hiện tương đối âm thầm, kín đáo, khó nhận biết trên lâm sàng. Triệu chứng thần kinh có thể có: Rối loạn ý thức; Co giật cục bộ; Thiếu sót vận động hoặc giảm cảm giác: Liệt, rối loạn cảm giác 1/2 người, liệt mặt; Hội chứng tiểu não - hội chứng tiên đình trung ương; Rối loạn lời nói (nói và khó, thất ngôn); Rối loạn thị giác (mù, bán manh); Liệt dây thần kinh sọ; Hội chứng màng não...

Chẩn đoán lâm sàng và cận lâm sàng

Bệnh nhân cần được khám lâm sàng, bao gồm cả khám thần kinh. Sử dụng thang điểm đột quy (thường là thang điểm NIHSS) để đánh giá mức độ nặng nhẹ của bệnh. Cần chú ý phân biệt thiếu máu não với một số bệnh lý có những biểu hiện tương tự: Trước hết phải phân biệt với chảy máu não, chảy máu màng não dựa trên kết quả chẩn đoán hình ảnh.

Phải phân biệt với các bệnh lý khác:

- Tâm thần: Không có tổn thương dây thần kinh sọ não, triệu chứng không phù hợp với sự tưới máu của động mạch bị tổn thương, các triệu chứng luôn thay đổi.

- Cơn động kinh: Có tiền sử động kinh, chứng kiến cơn, có giai đoạn sau cơn.

- Áp xe não: Tiền sử nghiện, viêm màng trong tim, cấy các thiết bị trong người có sốt.

- Hạ đường máu: Tiền sử đái tháo đường, đường máu giảm, rối loạn ý thức.

- Bệnh não do tăng huyết áp: Đau đầu, mê sảng, huyết áp tăng kịch phát, mủ vỏ não, phù não, lên cơn co giật. 

- Bệnh não Wernike: Tiền sử nghiện rượu, mất điều vận, liệt mắt, lẫn....

Các trường hợp TBMMN tái phát 5 nhiều lần cần phải phân biệt với: Động kinh và xơ cứng rải rác. Đặc biệt, các xét nghiệm huyết học, đông máu, sinh hoá cần được làm ngay. Cần xét nghiệm đường máu trước khi điều trị tiêu đông tĩnh mạch. Ghi điện tim, xét nghiệm men tim, X-quang phổi nhưng không được trì hoãn điều trị tiêu đông tĩnh mạch. Để chẩn đoán TBMMN và định hướng xử trí cần tiến hành đánh giá tổn thương nhu mô não, mạch máu trong và ngoài sọ bằng chụp CT scan, chụp MRI với các kỹ thuật, siêu ân Doppler mạch máu.

Đôi khi cần chọc dịch não tủy khi nghi ngờ xuất huyết màng não (mà không có điều kiện chụp CT scan sọ não hoặc CT scan sọ não bình thường) hoặc nghi ngờ viêm não.

Nguyên tắc dinh dưỡng

Hầu hết những bệnh nhân TBMMN đều có nguy cơ suy dinh dưỡng và việc kiểm soát dinh dưỡng rất phức tạp. Nhiều bệnh nhân có tình trạng khó nuốt phức và khả năng đưa thức ăn tới miệng thường bị hạn chế. Nếu bệnh nhân không nuốt được hoặc nuốt khó cần được đặt sonde dạ dày hoặc mở thông dạ dày để nuôi dưỡng. Đặt sonde dạ dày thường được áp dụng vì sau một thời gian khả năng nuốt của bệnh nhân có thể hồi phục được.

Đánh giá dinh dưỡng là việc làm bắt buộc đầu tiên khi chỉ định dinh dưỡng trong điều trị TBMMN. Đánh trị giá dinh dưỡng phải bao gồm đánh giá tổng quan cũng như tiền sử tăng hoặc giảm cân để ghi nhận những dữ liệu cơ bản. Tuy nhiên, ở những bệnh nhân suy yếu thần kinh, thông tin về dinh dưỡng quan trọng nhất thu thập thông qua lịch sử chế độ ăn chi tiết của bệnh nhân, ngoại trừ lượng dinh dưỡng nhập vào là cách thức bệnh nhân ăn, nhai, nuốt hiện tại. Nhận biết sớm các dấu hiệu và triệu chứng rối loạn chức năng khi chúng xuất hiện là tối quan trọng cho việc áp dụng sớm một kế hoạch chăm sóc dinh dưỡng thích hợp để đáp ứng nhu cầu của từng bệnh nhân cũng như là điều cần thiết cơ bản cần hướng dẫn cho người nhà và người chăm sóc bệnh nhân. Thường xuyên đánh giá tình trạng bệnh nhân được tiến hành chặt chẽ cùng với đánh giá tình trạng dinh dưỡng và lượng dinh dưỡng ăn vào. Việc điều chỉnh chế độ ăn và đường nuôi ăn là một yêu cầu thường xuyên.

Chỉ định dinh dưỡng trong điều trị tai biến mạch máu não

Nhu cầu năng lượng ước lượng cho từng bệnh nhân phải được điều chỉnh tuỳ theo tình trạng rối loạn thần kinh và biểu hiện lâm sàng cũng như mục tiêu điều tri. Bệnh nhân béo phì cần một lượng năng lượng thấp hơn (25 - 30Kcal/kg thể trọng/ngày). Bệnh nhân nhẹ cân hoặc những người có mức sử dụng nhu cầu năng lượng cao do có cơn co giật hay có tình trạng co giật như Parkinson... là 35 - 40Kcal/ kg/ngày. Bệnh nhân chấn thương vùng đầu cũng có sự gia tăng nhu cầu năng lượng, ít nhất 35 - 40Kcal/kg thể trọng/ngày và tăng tương ứng với thang điểm hôn mê của Glasgow.

Protein: Không cung cấp đủ năng lượng/protein như khi thiếu ăn làm giảm tổng hợp nhưng không làm giảm phân huỷ protein. Ở người mạnh, mức độ tổng hợp protein giảm nhanh 20% trong 3 ngày và giảm thêm 20% nữa sau 10 ngày. Khi có bệnh lý dị hoá, chẳng hạn như bệnh nhân nặng do chấn thương, nhiễm trùng hoặc suy cơ quan sẽ có tình trạng tăng phân huỷ protein, đồng thời với giảm tổng hợp kể cả khi được cung cấp đầy đủ. Ở bệnh nhân rối loạn thần kinh, sự phân huỷ protein cấp tính dẫn đến sự có thể rất nghiêm trọng, huỷ hoại nghiêm trọng và sẽ đưa đến giảm mức độ tổng hợp protein. Dinh dưỡng cần được cung cấp sớm nhất có thể trong quá trình bệnh nhằm ngăn suy dinh dưỡng tiến triển, ít nhất 1g protein chất lượng cao/kg, mặc dù sự tổng hợp protein sẽ không tăng khi cung cấp >1,5g/kg/ngày.

Nước: Nhu cầu về nước trung bình mỗi ngày của người trưởng thành là 30 - 40ml/kg. Ở người bệnh có tình trạng co giật, suy hô hấp, khó nuốt hoặc thay đổi cảm giác khát thì điều cần dự đoán là nhu cầu thật sự, theo dõi chặt chẽ cũng như điều chỉnh để tránh tình trạng thiếu nước. Cần nhớ rằng, cách đánh giá cân bằng dịch tốt nhất là trọng lượng và định lượng lượng nước tiểu thải ra mỗi ngày. Tình trạng cân bằng dịch tốt là rất quan trọng cho việc đào thải các sản phẩm chuyển hoá cuối cùng của thuốc cũng như tình trạng tinh thần và thể chất của bệnh nhân. Ở bệnh nhân hôn mê hoặc lơ mơ thì một biểu đồ dịch chính xác cần phải được duy trì.

Chế độ ăn điều trị

Đánh giá và kiểm soát chức năng nuốt để chắc chắn dinh dưỡng được an toàn. Ở các bệnh nhân suy cấp tính, việc bắt đầu nuôi ăn qua ống thông sớm - lý tưởng là trong vòng 48 giờ đầu sẽ giúp ích cho bệnh nhân. Thực hiện dinh dưỡng sớm để giảm nguy cơ nhiễm trùng, tăng khả năng sống sót và giảm tình trạng mất chức năng. Ở bệnh nhân đột quy, nuôi ăn đường ruột bắt đầu trong vòng 72 giờ sẽ giúp giảm thời gian nằm viện.

Tuy nhiên, cần lưu ý:

- Nhiệt độ thức ăn và các đồ uống lạnh sẽ kích thích các cảm giác ở miệng và tăng cường việc nuốt.

- Độ acid - cảm thụ qua nuốt phản ứng tích cực với thức ăn acid như nước ép trái cây, nước chanh.

- Vị ngọt - gây nên kích thích nước ngọt - quá mức, có thể gây nên rối loạn nuốt.

- Khẩu phần thức ăn lớn - dễ gây nên vấn đề về nuốt, tốt hơn là nên cho ăn thường xuyên - 6 bữa ăn nhỏ mỗi ngày.

 - Độ đồng nhất: Cung cấp đủ năng lượng và protein cần thiết với thức ăn đặc hoặc lỏng đồng nhất là việc không dễ dàng. Các bệnh nhân không thể dung nạp dịch có thể đổi thành thức ăn dạng nửa rắn. Đa dạng hoá thức ăn với các công thức nuôi ăn tổng hợp hoặc nuôi ăn ít một luôn luôn cần thiết. Bổ sung vi lượng đặc biệt là vitamin C và B12 ở người lớn tuổi.

- Nước bọt: Bình thường mỗi ngày nước bọt tiết ra từ 1-1,5lít. Tăng lượng nước bọt mà không thể nuốt sẽ tăng nguy cơ và rủi ro. Chưa có thuốc nào thích hợp để làm giảm tiết nước bọt (atropine và prometazine có tác dung phụ này nhưng không được kê toa với mục đích như vậy). Nước bọt đặc cũng có thể ảnh hưởng đến việc nuốt thức ăn, có thể khắc phục bằng cách ăn thức ăn có vị chua (chất ngọt cũng làm giảm tiết nước bọt). Lưu ý, loại thức ăn không nên dùng hoặc dùng ít khi bị tai biến mạch máu não đó là những loại thức ăn mặn chứa nhiều muối natri, các loại thực phẩm chứa nhiều acid béo bão hoà, chứa nhiều cholesterol, các loại đồ uống có tính chất kích thích thần kinh trung ương chẳng hạn như: Thịt muối, dưa muối, thịt mỡ, rượu, óc, nội tạng động vật, đường, cà phê, trà đặc....

Tóm lại, rối loạn thần kinh nặng, tiến triển cấp hoặc mạn tính như trường hợp chấn thương gần vùng đầu, đột quỵ, teo cơ một bên hoặc đa xơ cứng, bệnh Parkinson, Alzheimer thường đi kèm với nguy cơ suy dinh dưỡng, đặc biệt các vấn đề liên quan đến suy giảm khả năng ăn, nhai hoặc nuốt. Do đó, liệu pháp dinh dưỡng là một phần rất quan trọng trong điều trị tai biến mạch máu não.

Tương tác thuốc điều trị với các chất dinh dưỡng

Nguy cơ tương tác giữa thuốc và chất dinh dưỡng cũng liên quan chặt chẽ. Vì lẽ đó, hỗ trợ dinh dưỡng phải phối hợp chặt chẽ với các khía cạnh khác của điều trị. Chuyên gia dinh đuỡng phải giữ vai trò trung tâm, trong khi dược sỹ đảm bảo an toàn và hiệu quả về dược lý. Tinh thần làm việc tập thể là chìa khoá dẫn đến tri liệu tối ưu hoá chất lượng sống của bệnh nhân.

Nếu việc nhai hoặc nuốt gặp khó khăn, bệnh nhân cần được yên tĩnh khi dùng bữa:

Khó nuốt: Phân loại khó nuốt và cách kiểm soát.

- Không khó nuốt không cần điều chỉnh thức ăn hoặc dịch.

- Khó nuốt nhẹ - ăn đường miệng bình thường không cần trợ giúp, tránh một số thức ăn, nước uống nhất định, lưu ý môi trường xung quanh khi ăn.

- Khó nuốt vừa phải ăn đường miệng, cần thiết phải thay đổi độ đặc thức ăn, bệnh nhân có thể cần trợ giúp khi ăn, khuyên bệnh nhân ăn chậm.

- Khó nuốt vừa phải đến nặng - hạn chế thức ăn có độ đặc thay đổi khi ăn đường miệng, hướng dẫn cặn kẽ cho bệnh nhân, có thể bổ sung cho ăn bằng đường ống thông.

- Khó nuốt nặng - không ăn thức đường miệng hoặc ăn một ít thức ăn có độ đặc thay đổi. Nuôi ăn đường ruột qua ống thông. Có thể xem xét nuôi ăn qua đường tĩnh mạch nếu suy dinh dưỡng trầm trọng.

- Khó nuốt rất nặng không ăn đường miệng, nuôi ăn đường ruột qua ống thông, nuôi ăn đường tĩnh mạch có thể được xem xét nếu suy dinh duỡng trầm trọng.

PGS.TS.BS Trần Đình Toán