Phòng khám Đa khoa Sài Gòn Tâm Đức có dấu hiệu gian lận gần 500 triệu đồng từ quỹ bảo hiểm y tế

Ngày 11/1, tin từ Bảo hiểm xã hội (BHXH) tỉnh Cà Mau cho biết, cơ quan này đã ban hành kết luận kiểm tra đột xuất việc chấp hành các quy định pháp luật về bảo hiểm y tế (BHYT) tại Phòng khám Đa khoa Sài Gòn Tâm Đức và chuyển cơ quan chức năng xử lý số tiền 497 triệu đồng có dấu hiệu gian lận BHYT.

Theo kết luận kiểm tra, qua đối chiếu 2.022 hồ sơ đề nghị thanh toán BHYT trong tháng 8 và 9/2025 theo nội dung tố cáo, Phòng khám Đa khoa Sài Gòn Tâm Đức chỉ cung cấp được 1.641 hồ sơ; còn 381 hồ sơ không có chứng từ kèm theo, với tổng số tiền hơn 77 triệu đồng.

Đoàn kiểm tra xác minh độc lập 16 người trong danh sách đơn tố cáo, kết quả 16 trường hợp đều không đến khám chữa bệnh tại phòng khám này mà chỉ khám sức khỏe phục vụ lái xe, đi làm, đi học. Thế nhưng, phòng khám vẫn lập hồ sơ đề nghị thanh toán BHYT cho 16 trường hợp này, với tổng số tiền hơn 3 triệu đồng.

Ông V.V.Đ khẳng định, ông không khám chữa bệnh tại phòng khám, không thực hiện các dịch vụ kỹ thuật như siêu âm ổ bụng, xét nghiệm chức năng gan ghi trên phiếu chỉ định ngày 19/2/2025 mang tên ông; đồng thời xác nhận chữ ký trong hồ sơ không phải của mình; tổng chi phí thanh toán ghi nhận là 183.000 đồng.

Ông L.T.N cũng xác nhận không khám chữa bệnh BHYT tại phòng khám mà chỉ đến khám sức khỏe để thi giấy phép lái xe mô tô ngày 26/8/2025. Tuy nhiên, hồ sơ vẫn ghi ông khám răng hàm mặt, khám nội tổng hợp, xét nghiệm máu, siêu âm ổ bụng trong cùng ngày.

Tình trạng giả mạo nhân sự để "rút ruột" quỹ bảo hiểm cũng diễn ra phổ biến. Đoàn kiểm tra phát hiện một bác sĩ đã chấm dứt hợp đồng từ cuối tháng 6/2025, đang làm việc toàn thời gian tại cơ sở khác, nhưng chữ ký vẫn xuất hiện trên các phiếu thủ thuật sau thời điểm đó để thanh toán 289 triệu đồng. Tương tự, một kỹ thuật viên đang đăng ký hành nghề tại Bình Dương lại đứng tên thực hiện 1.470 lượt chụp X-quang tại Cà Mau, tương ứng số tiền 126 triệu đồng. Ngoài ra, nhiều hồ sơ thanh toán thể hiện sự bất nhất giữa mã bác sĩ và người ký xác nhận thực hiện thủ thuật.

Đối với 381 hồ sơ không có chứng từ kèm theo trong tháng 8 và 9/2025, đại diện phòng khám thừa nhận sai sót do quy trình quản lý dữ liệu. Cơ sở này lý giải nhân viên thực tập đã tự ý lấy thông tin người đến khám sức khỏe để tra cứu mã thẻ BHYT, nhập khống vào phần mềm và dùng tài khoản bác sĩ để chỉ định dịch vụ. Các dữ liệu này sau đó được đẩy lên hệ thống đề nghị thanh toán mà không qua bước đối chiếu chứng từ giấy.

Riêng lĩnh vực y học cổ truyền, hơn 300 bệnh án lập trong nửa đầu tháng 11/2025 bị phát hiện nhiều lỗi sơ đẳng như viết bằng bút chì, thiếu phiếu chỉ định, không có tờ điều trị hoặc thiếu chữ ký bác sĩ. Bảng chấm công của nhân viên y tế tại đây cũng không khớp với thời gian phát sinh chi phí khám chữa bệnh trên hệ thống, liên quan đến hơn 5.200 lượt thanh toán.

BHXH Cà Mau yêu cầu Phòng khám Đa khoa Sài Gòn Tâm Đức nộp lại 942 triệu đồng chưa đủ điều kiện thanh toán và chịu trách nhiệm trước pháp luật đối với các sai sót đã được chỉ ra. Đối với số tiền 497 triệu đồng, cơ quan BHXH nhận định đã gây ảnh hưởng đến quỹ BHYT, vi phạm các quy định của luật khám chữa bệnh, luật BHYT và có dấu hiệu gian lận BHYT theo điều 215 Bộ luật Hình sự, do đó đã chuyển vụ việc đến cơ quan chức năng để xử lý theo quy định pháp luật.