Ngày 20/10, Sở Y tế TP.HCM cho biết đã có văn bản gửi Bộ Y tế về việc giải quyết các khó khăn, vướng mắc cho các bệnh viện trong thanh, quyết toán chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế.

Từ năm 2019, cơ quan Bảo hiểm xã hội (BHXH) TP.HCM thực hiện thanh, quyết toán chi phí khám chữa bệnh (KCB) bảo hiểm y tế (BHYT) đối với các cơ sở KCB trên địa bàn TP.HCM theo phương thức tổng mức thanh toán (TMTT), được quy định tại Nghị định số 146 năm 2018 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của luật BHYT, các văn bản hướng dẫn của Bộ Y tế và BHXH Việt Nam.

Theo Sở Y tế TP.HCM, từ lúc áp dụng phương thức thanh toán mới, hầu hết bệnh viện (BV) và cơ sở KCB đều gặp khó khăn do TMTT KCB BHYT thấp hơn nhiều so với chi phí thực tế mà các cơ sở đã sử dụng cho bệnh nhân (BN).

Hệ quả là các chi phí phát sinh trong hoạt động KCB BHYT của các BV không được quỹ BHYT thanh toán do vượt tổng mức thanh toán, giai đoạn từ năm 2019 - 2021 là 1.088 tỉ đồng. Trong đó, đơn vị trực thuộc Sở Y tế là 315 tỉ đồng; BV T.Ư, bộ, ngành, cơ sở y tế tư nhân là 773 tỉ đồng. Tính từ tháng 1 - 8.2022, tuy số lượt khám và điều trị nội trú của các BV chưa phục hồi sau tác động của đại dịch Covid-19, các cơ sở KCB trên địa bàn TP ước đã vượt TMTT hơn 400 tỉ đồng.

Theo Sở Y tế, các cơ sở KCB trên địa bàn TP.HCM đang áp dụng phương thức thanh toán theo giá dịch vụ. Hằng quý, BHXH thực hiện giám định và tạm quyết toán cho các BV (được xác định theo số lượng, giá dịch vụ y tế và các chi phí về thuốc, hóa chất, vật tư y tế, máu, chế phẩm máu chưa được tính vào giá dịch vụ đã sử dụng cho BN theo khoản 1, điều 54, Nghị định 146).

Theo Sở Y tế TP.HCM, từ lúc áp dụng phương thức thanh toán mới, hầu hết bệnh viện (BV) và cơ sở KCB đều gặp khó khăn do TMTT KCB BHYT thấp hơn nhiều so với chi phí thực tế mà các cơ sở đã sử dụng cho bệnh nhân (BN).

Tuy nhiên, khi thực hiện quyết toán năm, cơ quan BHXH lại căn cứ vào TMTT (được xác định dựa vào TMTT của năm trước liền kề) được quy định tại khoản 5, điều 24, Nghị định 146. Đây là trở ngại lớn nhất đối với tất cả BV, vì thực tế tại các cơ sở KCB thì tổng chi phí KCB của năm sau luôn cao hơn năm trước.

Sở Y tế phân tích khi thực hiện liên thông BHYT tuyến tỉnh từ đầu năm 2021, xu hướng tất yếu là người dân từ các tỉnh đổ về TP.HCM để KCB. Do đó, số lượt khám và điều trị nội trú chắc chắn gia tăng (theo quy định, BHYT sẽ chi trả điều trị nội trú đối với trường hợp này), dẫn đến chi phí KCB sẽ tăng.

Bên cạnh đó, các BV đa khoa, chuyên khoa trên địa bàn TP.HCM không ngừng phát triển chuyên môn kỹ thuật theo định hướng TP là trung tâm y tế chuyên sâu của khu vực các tỉnh phía nam và khu vực Đông Nam Á. Vì thế, số lượng BN mắc bệnh nặng và bệnh phức tạp do các BV tỉnh chuyển đến ngày càng tăng. Mô hình bệnh phức tạp (nhiều bệnh lý trên cùng một BN), mức độ nặng của bệnh tăng, thời gian điều trị kéo dài, chi phí KCB sẽ tăng.

Riêng năm 2021, chính dịch Covid-19 là nguyên nhân khách quan dẫn đến việc kê đơn điều trị ngoại trú dài ngày hơn. BN mắc các bệnh lý khác thường đến BV trong giai đoạn muộn nên bệnh cảnh thường nặng hơn, thời gian nằm điều trị dài hơn, chi phí cho đợt điều trị các nhóm bệnh nặng này cũng tăng lên nhưng lại không được xác định trong TMTT.

“Một lần nữa cho thấy các BV không thể chủ động được việc xác định TMTT và việc xác định TMTT phụ thuộc rất nhiều yếu tố (số lượt KCB BHYT; mô hình bệnh tật điều trị trong năm...). Hơn nữa, hầu hết các BV công lập trên địa bàn TP.HCM đều được giao tự chủ tài chính vốn đang gặp khó khăn về nguồn thu do giá viện phí chưa được tính đúng, tính đủ, nay lại luôn trong nguy cơ bị vượt tổng mức thanh toán KCB BHYT”, Sở Y tế TP báo cáo và cho biết một số BV không còn nguồn chi thu nhập tăng thêm cho nhân viên, áp lực càng tăng khi tình hình nhân viên y tế xin nghỉ việc ngày càng nhiều.

Qua các phân tích trên, Sở Y tế cho rằng công tác thanh, quyết toán KCB BHYT cho các BV tuyến cuối trên địa bàn TP.HCM theo phương thức TMTT là không phù hợp. Và đối chiếu với các quy định của luật BHYT, chỉ có 3 phương thức thanh toán chi phí KCB BHYT được nhắc đến là: thanh toán theo định suất, thanh toán theo giá dịch vụ, thanh toán theo trường hợp bệnh.

Sở Y tế TP.HCM đề nghị Bộ Y tế xem xét các giải pháp giúp giải quyết các khó khăn, vướng mắc trong thanh, quyết toán chi phí KCB BHYT cho các BV công lập. Trước mắt, ưu tiên thanh toán chi phí KCB BHYT cho các BV vượt tổng mức thanh toán trong năm 2021 (423 tỉ đồng) và năm 2022.

Các BV công lập đang gặp rất nhiều khó khăn trong cân đối thu, chi. Xem xét thanh toán các chi phí vượt TMTT cho các BV giai đoạn từ năm 2019 - 2020 đối với các chi phí thực tế đã phát sinh, sử dụng cho BN theo đúng nguyên tắc thanh toán của phương thức thanh toán giá dịch vụ.

Sở Y tế cũng kiến nghị Bộ Y tế sớm ban hành hướng dẫn thanh toán chi phí KCB BHYT đa phương thức: khoán định suất đối với khám, điều trị ngoại trú; thanh toán theo nhóm bệnh (DBG) đối với các bệnh phổ biến; thanh toán thực chi đối với các bệnh nặng, phức tạp; kiến nghị và tham mưu Chính phủ sửa đổi Nghị định 146.

Sở Y tế TP.HCM cũng đã đề xuất UBND TP.HCM kiện toàn Tổ công tác giải quyết vướng mắc trong thực hiện chính sách, pháp luật về BHYT (thành lập năm 2019) và nâng thành Ban chỉ đạo giải quyết vướng mắc trong thực hiện chính sách, pháp luật về BHYT do một phó chủ tịch UBND TP.HCM làm trưởng ban chỉ đạo.

Ban chỉ đạo giải quyết vướng mắc trong thực hiện chính sách, pháp luật về BHYT kiến nghị Bộ Y tế điều chỉnh cách tính TMTT KCB BHYT, sớm tính đúng, tính đủ chi phí KCB. Định kỳ hằng tháng hoặc đột xuất tổ chức các cuộc họp rà soát, tháo gỡ vướng mắc khó khăn trong công tác KCB BHYT. Về lâu dài, kiến nghị thành lập cơ quan, đơn vị độc lập trực thuộc Bộ Y tế để thẩm định chi phí KCB BHYT.